PIŠE: MARGARET THALBOT
Prvi slučaj s pobačajem o kojemu će raspravljati Vrhovni sud nakon smrti Ruth Bader Ginsburg vjerojatno neće ugroziti Roe v. Wade presedan, ali bi mogao ozbiljno smanjiti dostupnost sigurnom, efikasnom ranom pobačaju tijekom pandemije. Također, mogao bi biti jasan signal da je Sud spreman mijenjati svoju prethodnu pravnu teoriju i praksu držeći da zakoni i regulative ne mogu poništiti teret onima koje traže pobačaj.
Agencija FDA je prije točno 20 godina odobrila medikamentozni pobačaj. Pacijentice koje žele prekinuti trudnoću tijekom prvih deset tjedana gestacije mogu uzeti pilulu mifespriston, a dan ili dva kasnije misoprostol koje zajedno induciraju pobačaj. Prema izvještajima, u SAD-u se korištenje “abortivne pilule” stalno povećava, a prema podacima neprofitne organizacije za reproduktivno zdravlje Instituta Guttmacher za 2017. godinu procjenjuje se da je ova metoda bila zastupljena u oko 60% prekida trudnoće tijekom prvih 10 tjedana.
S obzirom da se kirurški pobačaji rade u klinikama, to od žena zahtijeva da uzmu dopust na poslu, organiziraju brigu za djecu, putuju – ponekad u drugu državu – do klinike gdje to mogu napraviti, a ponekad se moraju nositi u s antipobačajnim prosvjednicima ispred klinike kada dođu do nje. Medikamentozni pobačaj se može obaviti privatno, prema osobnom rasporedu. Za sve koji zahtijevaju prekid trudnoće nakon deset tjedana, kirurški pobačaj je jedina opcija, a neke pacijentice općenito preferiraju kliničko okruženje. No posljednjih je godina medikamentozni pobačaj “doista promijenio praksu prekida trudnoće i dostupnost pobačaja u SAD-u”, kaže Megan Donovan, stručnjakinja s Instituta Guttmacher.
Osim toga, dvadeset godina metode medikametoznog pobačaja u SAD-u – koju je koristilo oko četiri milijuna žena – prati dvadeset godina istraživanja i podataka koji potvrđuju njegovu pouzdanost. 2016., FDA je zaključila da su “efikasnost i sigurnost ove metode potvrdili i istraživanje i iskustvo, te da je dokazano kako su ozbiljne komplikacije iznimno rijetke”.
To je nagnalo agenciju da kreira nove smjernice za korištenje ovih pilula – štoviše, promijenili su pravilo koje je bilo na snazi od 2000. da pacijentice zbog druge doze lijeka (misoprostola) moraju posjetiti kliniku ili liječničku ordinaciju. Sada je potvrđeno da cijeli proces mogu obaviti same, kod kuće ili gdje god žele. Grupa stručnjaka_inja za reproduktivno zdravlje je 2017. objavila u The New England Journal of Medicine kako studije koje obuhvaćaju više od 423000 žena diljem svijeta koje su napravile medikamentozni pobačaj pokazuju da stopa problematičnih posljedica kao što su “hospitalizacija, transfuzija krvi ili ozbiljna infekcija iznosi između 0.01% i 0.7% te da su ti problemi gotovo uvijek tretirani i riješeni bez trajnih posljedica”. Autori_ce studije preporučuju da FDA promijeni neka druga nepotrebna pravila koja se još uvijek odnose na mifepriston, uključujući zahtjev da ga pacijentica može dobiti isključivo od liječnika_ce, umjesto putem recepta u ljekarni ili poštom.
Izvan političkog konteksta poput našeg – u kojemu je pobačaj siguran, legalan i stigmatiziran – gdje je dostupna pouzdana abortivna skrb, no veliki moćni politički blok bi htio ženama maksimalno otežati dostupnost – takve regulative nemaju previše smisla. Kada se komplikacije i događaju, to nije onda kad žena uzme pilulu, već poslije. Mifepriston je, čini se, arbitraran slučaj: od 20 000 lijekova koje je FDA odobrila, to je jedini lijek koji je moguće samopripisati, bez stručne liječničke supervizije, no mora ga se osobno preuzeti. Lijekovi za erektilnu disfunkciju su “prema procjenama povezani sa smrtnim ishodom kod 0.004% korisnika”, piše u ovoj studiji, no nisu podvrgnuti ovakvoj regulativi (poznatoj kao “rems” – Risk Evaluation and Mitigation Strategies) koja ograničava uporabu mifepristona. Nadalje kažu kako “antibiotici, lijekovi protiv hipertenzije (povišenog krvnog tlaka) i inzulin također mogu prouzrokovati ozbiljne ili fatalne reakcije odmah/nepodredno nakon njihovog uzimanja”, no ni oni nisu povrgnuti ovoj regulativi.
Prošlog proljeća, A.C.O.G (American College of Obstetricians and Gynecologists) koji predstavlja više od 90% liječnika_ca u ovom području medicine, tražio je od FDA da tijekom pandemije ukinu zahtjev za osobnim preuzimanjem mifepristona, jer to dovodi pacijentice i medicinsko osoblje u nepotreban rizik. Kada je agencija to odbila, A.C.O.G ih je tužio. Tužbi su se pridružile i druge organizacije, uključujući SisterSong Women of Color Reproductive Justice Collective koji ima sjedište u Atlanti.
Tužitelje su predstavljali odvjetnici_e Američkog udruženja za građanske slobode (American Civil Liberties Union) koji su tvrdili da taj zahtjev neproporcionalno pogađa siromašne i ne-bijele osobe koje čine većinu onih koje zahtijevaju abortivnu skrb te su u većem riziku obolijevanja i smrti od Covida-19. Naglasili su kako su tijekom pandemije Ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga i FDA poduzeli značajne javno-zdravstvene mjere kako bi ohrabrili korištenje telemedicine kad god je to moguće, te da su privremeno ukinuli zahtjev za osobnim preuzimanjem za druge lijekove.
Ministar zdravstva Alex Azar je radio s Agencijom za suzbijanje droga (DEA – Drug Enforcement Administration) na uklanjanju zahtjeva za osobno preuzimanje opasnih kontroliranih supstanci kao što su opioidi.
13. srpnja, Okružni sud u Marylandu se složio s njima te ukinuo obavezno osobno preuzimanje abortivne pilule s rokom do 30 dana nakon završetka javno-zdravstvene krize. Sudac Theodore D. Chuang je napisao: “S obzirom da neke pacijentice moraju donijeti odluku između odustajanja od pobačaja/odgode abortivne skrbi i rizika izlaganja Covidu-19 – vlastitog, svoje djece i članova obitelji, Zahtjev za osobnim preuzimanjem predstavlja ozbiljan teret mnogim pacijenticama koje žele prekinuti trudnoću”. Trumpova administracija smjesta je reagirala ulaganjem žalbe, zahtijevajući da se zahtjev vrati. 13. kolovoza, panel Okružnog žalbenog suda odbacio je njihovu žalbu. Sada Vlada ide na Vrhovni sud tražeći blokiranje Chuangove odluke tvrdeći, između ostalog, da zahtjevi FDA nisu supstancijalna prepreka za prekid trudnoće budući da je još uvijek dostupan kirurški pobačaj. (Naravno ne uzimaju u obzir da se ne radi samo o preferiranoj medicinskoj metodi, već i da kirurški zahvat predstavlja veći rizik za prijenos Covida-19).
U nekoliko posljednjih tjedana, osamnest drugih zdravstvenih organizacija, uključujući American Medical Association, American Academy of Family Physicians i American Academy of Pediatrics podržalo je ovu tužbu. Graham Chelius, liječnik obiteljske medicine iz Havaja, uložio je tužbu u jednom drugom sudskom slučaju 2017. kad je tražio da se ‘rems’ regulativa ukloni za mifepriston. Nada se da će jednoga dana moći prepisat recept za svoje pacijentice koje će lijek moći dobiti u ljekarni i koristiti ga kod kuće, te da će im kao njihov liječnik biti dostupan za savjetovanje u tom procesu i post-skrbi, kao što je to slučaj s drugim lijekovima. Budući da na otoku Kaua’i na kojemu radi pobačaj nije dostupan, Chelius mora svoje pacijentice slati na let u O’ahu – što plaćaju “u novcu i u vremenu” i može uzrokovati kašnjenje s obzirom na desetotjedni rok. “Za neke pacijentice”, napisao je, “od kojih su mnoge u velikoj tjeskobi zbog neželjene trudnoće, a neke od njih se bore s traumama siromaštva, ovisnosti o drogama, nezaposlenosti i/ili obiteljskog nasilja – to je naprosto užasno”. Zbog sadašnjeg FDA režima, ukoliko želi ponuditi medikamentozni pobačaj, trebao bi nabaviti i držati pilule u svojoj klinici što bi izazvalo tenzije s osobljem koje je protiv pobačaja, a u maloj zajednici u kojoj žive, privatnost pacijentice bila bi ugrožena. Smatra da je “potpuno besmisleno” što za vrijeme javno-zdravstvene krize može prepisati Suboxon ljudima koji su ovisni o opioidima bez obaveze da ih vidi, no ne može to isto učiniti s mifepristonom. “Zašto biste mijenjali restrikcije za nužne, ali manje sigurne lijekove, ali ne i za ovaj?”, pita. “Zato što se radi o politici”.
U ožujku za vrijeme pandemije, Vlada UK je uklonila vlastiti zahtjev da žene moraju uzimati mifepriston u klinici; ta odluka nije prouzrokovala kontroverzu. Pacijentice sada mogu dobiti skrb kao i savjete, kućnu kontrolu i informacije o kontracepciji putem telemedicine ili video-komunikacije s medicinskom sestrom ili primaljom nakon čega im se dostave pilule. (Medikamentozni pobačaj bio je najčešća metoda pobačaja u Engleskoj i Walesu i prije pandemije).
Organizacija British Pregnancy Advisory Service, koja je inicirala ovu promjenu, skupila je podatke od preko 16 910 ljudi koji su koristili novi sistem, poznat kao Pills by Post (Pilule putem pošte), te su otkrili da je rizik od komplikacija, uključujući i nastavak trudnoće (jer u rijetkim slučajevima pilule ne djeluju) bio zapravo manji kada se pilule šalju poštom nego kada ih žene moraju preuzeti osobno, možda zato što “žene imaju veću kontrolu nad tajmingom korištenja lijeka”. Studija je zaključila da je “rizik od većih komplikacija smanjen za ⅔ – s 0.09% na 0.03%, a rizik od manjih komplikacija se smanjio za 40% – s 3.2 na 1.96%”. 71% ispitanica je izjavilo da bi ukoliko bi morale imati još jedan pobačaj odabrale “Pills by Post” metodu.
Za protivnike pobačaja, ovo širenje korištenja medikamentozne metode posebno je frustrirajuće – dijelom zato što to znači da pacijentica može sama obaviti pobačaj, pa ih antipobačajni aktivisti teže targetiraju. Nekoliko organizacija u SAD-u sada pomaže pacijenticama u procesu nabave mifepristona preko online ljekarni. Lijekovi se često proizvode u Indiji gdje se, prema istraživanju Instituta Guttmacher, 81% pobačaja radi medikamentoznom metodom.
Elisa Wells, kodirektorica organizacije Plan C koja zagovara samostalan pobačaj, kaže: “Imamo 53 000 posjeta našoj web stranici u posljednjih 90 dana, žene posebno zanima ‘gdje mogu nabaviti pilule?’. Ogromno je zanimanje za tu informaciju”. Liječnica i aktivistkinja Rebecca Gomperts, čija kanadska neprofitna grupa Women on Web omogućava dostupnost abortivnih pilula preko online servisa za žene koje žive u zemljama s restriktivnim zakonima o pobačaju ili su suočene s drugim preprekama reproduktivnoj skrbi. Proširili su svoje djelovanje i na SAD. (Njezina prvotna organizacija Women on Waves je osiguravala pobačaj na brodovima na teritoriju međunarodnih voda). Američka grupa Aid Access nudi konzultacije s liječnicima te propisuje recepte za abortivne pilule i daje instrukcije za njihovu online narudžbu izvoznika iz Indije po cijeni od 90 dolara, ali i besplatno za one koji ne mogu platiti. (FDA je u ožujku 2019. uputila pismo Gomperts u kojemu zahtijeva da “smjesta obustavi prodaju” mifepristona i misoprostola u SAD-u koji se proizvode negdje drugdje, na što je ona tužila agenciju i federalne dužnosnike uključujući i Azara).
Protokol ove grupe zahtijeva da pacijentice koje uzmu pilule mogu doći do najbliže bolnice ili hitne službe u roku od sat vremena. Između siječnja 2019. i travnja 2020. Aid Acess je dobio gotovo 50 000 zahtjeva putem online formulara. (Ljekarne na webu koje prodaju abortivne pilule bez recepta ne samo što su puno skuplje od usluge Aid Accessa, već su i riskantnije za žene – od toga da dobiju lažan proizvod, do toga da se mogu suočiti s kaznenim progonom: pet država samostalan pobačaj smatra kaznenim djelom). Abigail R. A. Aiken je istraživačica u polju javnog zdravstva na LBJ School of Public Affair Sveučilišta u Teksasu, te je istraživala djelovanje Women on Web i došla do zaključka da je taj servis siguran i učinkovit.
U posljednjem desetljeću je 18 američkih država donijelo zakone kojima se zabranjuje upotreba telemedicine u slučaju pobačaja. Šest država sada ima zakone koji zahtijevaju da pacijentice koje traže medikamentozni pobačaj budu “informirane” da postoji mogućnost da više neće moći zatrudnjeti – što je pogrešna i potencijalno opasna tvrdnja. Početkom rujna, Ted Cruz i 19 drugih republikanskih senatora potpisali su pismo upućeno FDA u kojemu zahtijevaju da mifepriston bude potpuno uklonjen s tržišta jer “trudnoća nije bolest koja ugrožava život, a abortivna pilula niti liječi niti sprječava bilo koju bolest”. Zapravo, liječnici koriste mifepriston u tretmanu ranog spontanog pobačaja: na taj način je moguće izbjeći kiruršku intervenciju otklanjanja zaostalog tkiva koja sa sobom nosi rizik infekcije ili krvarenja. Nedavni članak u britanskom medicinskom časopisu The Lancet referira se na podatke visoke kvalitete (“high-quality” data) koji pokazuju da je tretman s mifepristonom “optimalan zdravstveni pristup” u takvim slučajevima te “da bi trebao biti primjenjivan bez političkih ili logističkih barijera”. A trudnoća i porođaj mogu biti opasni po život za mnoge žene – ustvari, porođaj u SAD-u ima višu stopu smrtnosti nego pobačaj. Senatori su napisali: “Sad je postalo potpuno očigledno da su industrija pobačaja i njezini saveznici u medijima, milijarderski filantropski krugovi i posebne interesne grupe željeli dereguliranu i demedikaliziranu abortivnu pilulu od kada ju je FDA prvi put odobrila 2000. godine.” Dodaju i da ta pilula “nikada nije niti trebala biti odobrena”.
Ono što možda najviše smeta antipobačajne senatore je to što medikamentozna metoda znači da pacijentice autonomno i samostalno donose odluke i djeluju. To potkopava njihove viđenje pitanja abortusa kao “industrije” u kojoj caruju cinični, profiterski liječnici koji manipuliraju i iskorištavaju ranjive žene “koje ne znaju bolje”. Ako obavljaš pobačaj sama kod kuće, vjerojatno jako dobro znaš što činiš.
Bez obzira hoće li Vrhovni sud odlučiti u postupku A.C.O.G i dr. vs. USA FDA s trenutnom postavom od pet konzervativnih i troje liberalnih sudaca, ili s budućom postavom koja će uključiti originalisticu protiv pobačaja Amy Coney Barrett, odluka vjerojatno neće ići u korist zdravstvenih organizacija, bez obzira na njihov temeljit i obiman dokazni materijal.
U slučaju June Medical Services v. Russo, glavni sudac John Roberts se pridružio liberalnom bloku u ukidanju restrikcija vezanima uz pobačaj u zakonu Lousiane. No to je iznimka u slučaju Robertsa koji je vjerojatno bio motiviran presedanom koji je Sud donio u gotovo identičnom slučaju prije četiri godine, kada je ključni (swing) sudac Anthony Kennedy još uvijek bio na klupi. Inače, Roberts je vrlo jasan u svojem neodobravanju pobačaja.
Julia Kaye, odvjetnica A.C.L.U.-a koja je glavna savjetnica za A.C.O.G i dr. kaže: “Ako Sud odluči odustati od ove borbe za sada i ostane pri odluci nižeg suda, to bi za pacijentice bilo vrlo kratkoročno olakšanje – nipošto ne ukazuje da će pravo na pobačaj ostati sigurno. A ako samo nekoliko tjedana nakon smrti sutkinje Ginsburg Trumpova administracija da zeleno svjetlo da se pacijentice koje zahtijevaju pobačaj izlože opasnoj bolesti bez ikakvog opravdanja, to će biti doista uznemirujuć signal”.
Prevela: Sanja Kovačević
Izvor: